~ Не могла не поделиться этой статьей уважаемого коллеги. Всем, кто считает, что психотерапией должен заниматься обязательно врач. И просто тем, кто хочет немного разобраться в принципах психотерапевтических отношений. ~
Да простят меня, уважаемые читатели, за столь провокационное, и одновременно, амбициозно-экспертное название статьи. Надеюсь, дальнейшее повествование полностью прояснит мое видение и объяснит название статьи.
Для того, что бы говорить о психотерапии, а тем более рассуждать относительно того, есть ли у нее будущее или нет, целесообразно определиться, что есть психотерапия. В книге Б.Д. Карвасарского «Психотерапия. Учебник для студентов медицинских ВУЗов», содержится следующее определение и понимание психотерапии:
«Отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется прежде всего, как метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты.
В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно привести следующие ее определения, которые обязательно включают такие понятия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь.
Психотерапия-
— «система лечебных воздействий на психику и через психику — на организм человека»;
— «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»;
— «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание»».
Таким образом, из данного определения и понимания ясно следует, что психотерапия в России — это медицинская специальность, деятельность в области, которую осуществляет врач-психотерапевт. Другими словами, с точки зрения законодательства:
— Психотерапия — это ВСЕГДА медицина
— Специалист, который практикует психотерапию, это ВСЕГДА врач-психотерапевт, кроме того, имеющий базовую подготовку по специальности «Психиатрия»
— Медицинская деятельность в России является лицензируемой, т.е. занятие любой медицинской специальностью, предполагает огромное количество требований, лишь малая часть которых напрямую касается профессиональных компетенций. В первую очередь требования касаются места (помещение), в котором оказывается помощь и наличие огромного количества необходимых документов. Фактически, если вы хотите получить лицензию на ЛЮБУЮ медицинскую деятельность в РФ, следует ясно понимать, что в первую очередь, речь идет о лицензировании ПОМЕЩЕНИЯ и соответствующих бумаг (для особо любопытных, рекомендую посмотреть лицензионные требования для осуществления психотерапевтической деятельности).
Вроде бы, с понятием, что есть психотерапия и предметом деятельности, определись. Теперь чуть о себе, кто я такой, что беру на себя смелость рассуждать о том, есть будущее у психотерапии в России, либо нет.
Я врач по образованию, закончил интернатуру по психиатрии и ординатуру по психотерапии, также я прошел длительную подготовку в области гештальт-подхода и являюсь сертифицированным гештальт-практиком, также получил дополнительное образование в области организационного развития (Кливленсдкая модель), в настоящее время продолжаю профессиональное обучение в программе GATLA (Гештальт Ассоциация Тренеров Лос-Анджелеса). Особенность моей профессиональной деятельности заключается в том, что уже длительное время мне удается сочетать разные роли в области психотерапевтической и около психотерапевтической деятельности. В настоящее время я являюсь заведующим Городским Психотерапевтическим Центром Санкт-Петербурга – это государственный центр, является одним из структурных подразделений Клиники Неврозов имени И.П. Павлова (СПб ГБУЗ ГПБ№7). Мой профессиональный путь в области государственной медицины следующий — врач-психотерапевт психиатрического отделения, заведующий отделением, заместитель главного врача по медицинской части, заведующий центром. Но это, лишь один из векторов моей деятельности, также я являюсь преподавателем кафедры психотерапии и сексологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, преподавателем Восточно-Европейского Гештальт Института (ВЕГИ), соавтором и соведущим программы «Гештальт подход в клинической практике» (Л.Л. — привет!). Кроме того, как и у большинства коллег, у меня обширная частная практика, в рамках которой я занят индивидуальной работой, работой с парами и группами. Также, я являюсь руководителем регионального отделения Российской Психотерапевтической Ассоциации (РПА) и сертифицированным супервизором РПА. Если спросить меня о профессиональной идентификации, то прежде всего я практик-психотерапевт и преподаватель в области психотерапии и гештальт-подхода.
Я перечислил основные направления своей деятельности не с нарциссической целью, разве, что чуть-чуть 
😊, а прежде всего, для того что бы было ясное представление о том, что если я и не очень большой специалист в области психотерапии, то по крайней мере, присутствую достаточно обширно в ее разных областях, и имею представления и о психотерапии в рамках государственной медицины, о частной психотерапевтической практике, а также об образовании в сфере психотерапии (государственном и негосударственном), и деятельности общественных организаций в области психотерапии.
И так, вводная часть закончена, надеюсь, мой уважаемый читатель не сильно утомился. Перейдем к сути вопроса.
1) Модель отношений.
Привычная модель отношений в общемедицинской практике, это патерналистские отношения, где есть врач, который является основным экспертом по изменению, и пациент, по сути своей, является пассивным получателем помощи. Взаимодействие в данной диаде, в рамках осуществления профессиональной деятельности, являются субъект-объектными.
Если говорить об отношениях в психотерапевтической модели отношений, то необходимо пояснить границы компетенции и эффективности метода. Фактически, психотерапия эффективна там, где то, что происходит с человеком (людьми) — симптом (ситуация и т.д.), так или иначе, появляется с участием самого человека. Можно сказать, что задача любой «хорошей» психотерапии, помочь узнать то, как человек участвует в создании своих собственных проблемных зон. При этом позиция психотерапевта не носит директивный, единственно верный, экспертный характер. Клиент психотерапевта является равноправным участником терапевтической работы, отношения в психотерапии носят субъект-субъектный характер.
Но вернемся к определению психотерапии, которое дано в начале статьи: «Отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется, прежде всего, как метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины», а привычный способ выстраивания отношений в медицинской практике — патерналистский, а по законодательству, психотерапевт — это врач, а врач лечит больных, а больные должны соблюдать предписания врача и т.д. Возникает парадокс, в котором находятся специалисты, практикующие психотерапию, в рамках медицинской модели — с одной стороны, для возможности «технологически» осуществлять психотерапию, необходимы равные, диалогические отношения, однако медицинская модель отношений их не предполагает. Фактически, врач-психотерапевт становится заложником своего белого халата.
2) Условия психотерапевтической практики.
Если говорить о психотерапии, как о медицинском виде деятельности, то становится ясным, что она должна осуществляться в стенах медицинского учреждения (вспомним про лицензирование). В реальной практике, психотерапия проводится как амбулаторно, так и стационарно. Особо сложной можно назвать осуществление психотерапевтической работы в стационарных условиях. Как вы прекрасно знаете, если говорить о медицинском применении психотерапии (о том есть медицинская модель, психотерапии или нет, чуть ниже), то прежде всего область практического применения — «лечение» невротических расстройств. Почему лечение в кавычках? Как минимум от того, что симптомы невротического расстройства, являются всего лишь маркерами нарушенной системы отношений с внутренними и внешними объектами. Симптом является частью (следствием) приспособительных реакций в контексте ситуации. Задача «хорошей» психотерапии состоит не в устранении симптома, а в раскрытии тех внутренних механизмов и их связи с настоящим контекстом ситуации, которые и приводят к возникновению симптомов. В данном случае, симптом является лишь точкой входа в психотерапевтическую работу.
В реальной практике в медучреждение государственного образца, это становится мало возможным, по ряду причин: нозоцентрический подход к любым психическим расстройствам, в том числе, и невротического уровня, когда основная задача — добиться устранения симптомов в кратчайшие сроки; недостаточные сроки психотерапевтической работы, для проведения патогенетической, а не симптомоцентрированной психотерапии; наличие первичной и вторичной выгоды при невротических расстройствах, отсутствие факта реальной оплаты за психотерапию, приводят к низкой мотивации и высокому уровню сопротивления у реципиента психотерапии; параллельная, не всегда необходимая фармакотерапия, которая в значительной мере, обесценивает процесс психотерапевтической работы; привычная модель изменений для общемедицинской практике, где основной источник изменений врач; часто, врач-психотерапевт находится в медицинской практике, в роли помогающего специалиста, а основным является врач-психиатр, роль которого предполагает фармакологический ответ на любое предъявление симптомов.
3) Образование.
Единственным, и основным документом, который подтверждает право врача специалиста заниматься психотерапией, является сертификат по специальности «психотерапия». Получить на настоящий момент времени данный сертификат, можно следующим способом, либо прохождение клинической ординатуры в течение 2-х лет, либо первичная специализация, длительностью от 4х до 6ти месяцев. Да, в анамнезе необходим сертификат врача-психиатра. Мой опыт обучения в рамках клинической ординатуры и опыт преподавания на кафедре психотерапии говорит о том, что данные сроки являются недостаточными для осуществления качественной, самостоятельной практики.
В рамках государственных программ обучения и сертификации, отсутствуют требования к собственной терапии курсантов, что является крайне необходимым, так как психотерапевт, по сути, является сам основным «инструментом» работы.
4) Медицинская модель психотерапии.
Вернемся к отечественной традиции определения психотерапии, как сферы медицины и метода лечения. Насколько я понимаю, психотерапия, по сути своей, является собирательным понятием, которое объединяет различные психотерапевтические направления и подходы. На сегодняшний день, выделяют 3 основных психотерапевтических направления: психодинамическое, когнитивно-поведенческое, экзистенциально-гуманистическое. Но все эти подходы, по сути своей, являются психологическими, а не медицинскими моделями.
Получается, медицинская модель психотерапии — это то, чего нет, корректно говорить лишь о клиническом применении психотерапии, осуществлении психотерапевтической практики в области медицины. Таким образом, термин «медицинская психотерапия» является несостоятельным, а отечественная традиция, в которой психотерапевтом может именоваться только врач, и только он осуществляет психотерапию — является крайне сомнительной.
Парадокс заключается в том, что допустим, есть врач-психотерапевт, который, например, практикует в когнитивно-поведенческой модели терапии, рядом с ним, на отделение работает психолог, который также, является последователем когнитивно-поведенческого подхода, на отделении оба ходят в белых халатах, с точки зрения реальной практики — делают идентичные вещи, если не знать, кто из, них — кто, наблюдая за работой – не отличить! НО — у законодателя есть ответ на этот вопрос, тот который психолог — осуществляет психокоррекцию, а тот который психотерапевт — психотерапию, и никак иначе! Парадокс!!!
5) Частная практика.
Не секрет, что специализация в области психотерапии определяет очень большую степень свободы в реальной практике. Психотерапевт, практически полностью, свободен от орудий производства, так как является сам основным инструментом деятельности. Я всегда шучу (а в каждой шутке, есть доля шутки), что фактически, для индивидуальной работы в психотерапии, нужен клиент, терапевт и 2 пенька, в принципе, можно даже и без пеньков. Фактически, осуществлять реальную работу можно где угодно, и когда угодно. Более того, частым наблюдаемым трендом в практике психотерапии наблюдается следующий феномен — толковый специалист, придя работать в госучреждение, по мере своего профессионального становления и получения дополнительного образования, формирует клиентскую базу и уходит в частную практику. В реальности, для этого необходимо лишь снять кабинет в каком-либо офисном центре, а иногда, практикующие специалисты обходятся без этого, практикуя, например, дома.
Будет ли это с точки зрения законодательства, осуществлением психотерапевтической деятельности? Ни разу! Как вы помните, психотерапия в России является медицинской деятельностью, существует перечень лицензионных требований, мало имеющих отношения к осуществлению реальной практики. Например, как минимум, первым этапом для легальной практики необходимо создание юридического лица, сразу скажу, что я не знаю ни одного прецедента в Санкт-Петербурге, чтобы кто-то получил медицинскую лицензию на юридическое лицо в форме ИП. Обычно, чтобы пройти процедуру лицензирование необходимо, как минимум, создать ООО, что является крайне обременительным, и не нужным с точки зрения сути и смыслов реальной психотерапевтической практики.
В результате всех законодательных сложностей, возникает следующая ситуация: с точки зрения закона, подавляющее меньшинство психотерапевтов занимается легально психотерапией, вне стен госучреждения. Если психотерапией занимается врач-психотерапевт без оформления юридического лица, то это является незаконным осуществлением медицинской деятельности и незаконным предпринимательством, если психотерапию проводит психолог, то это по определению, не психотерапия. Один из путей, которым идут коллеги, это получение дополнительного образования в области психологии, открытие ИП, заявление вида деятельности, как психологическое консультирование, т.е. по сути, полный отказ от использования термина «психотерапия», который тянет за собой огромное количество проблем. В реальной практике, все еще проще, специалисты предпочитают практиковать, чаще всего, никак не оформляя свои отношения с государством. Учитывая особенности практической деятельности, это является самой простой и необременительной ситуацией, так как доказать незаконное проведение психотерапии, практически не представляется возможным — сидим, разговоры разговариваем.
Грань между психотерапией, и уродливым, на мой взгляд, словом психокоррекция, вообще, является невидимой (а есть ли она???), с точки зрения сути работы.
В результате в частной психотерапевтической практике возникает следующая ситуация — с точки зрения законодательного понимания психотерапевтической деятельности, психотерапией, практически никто не занимается, либо это психокоррекция, либо психологическое консультирование, либо просто консультирование, например в гештальт-подходе по вопросам качества жизни.
***
Вернемся к названию статьи. Если учитывать феномены, которые я описал, то возникает следующая парадоксальная ситуация – то, что понимается как психотерапия и осуществляется в стенах государственных медицинских учреждений, во многом обречено на провал, на основании вышеописанных процессов. Создание легальной частной практики в области психотерапии, крайне затруднено и обременительно. Государственная система образования в области психотерапии несовершенна и не обеспечивает формирование специалиста. Негосударственные формы образования в области психотерапии, которых сейчас не мало, и среди них есть очень достойные!, с точки зрения закона, не могут присваивать какую-либо квалификацию в области психотерапии. Напомню, что ЕДИНСТВЕННЫМ!!!! документом, дающим право называть себя психотерапевтом, с точки зрения российских законов — является сертификат государственного образца по специальности «психотерапия», все остальное — не валидно, и получить этот сертификат может только врач, имея для начала диплом и сертификат по специальности «психиатрия». Общественные профессиональные объединения, например, такие как Российская Психотерапевтическая Ассоциация, также не имеет прав в области сертификации и аккредитации специалистов.
Напрашивается следующий вывод, то, что понимается психотерапией с точки зрения закона, часто не является психотерапией по сути своей, а то, что по сути является психотерапией, не является психотерапией с точки зрения закона. Туманным является не только будущее психотерапии в России, но и ее настоящее.
А есть ли будущее у психотерапии в России? Мне представляется, что есть, но лишь в том случае, если законодательное понимание, что есть психотерапия, будет соответствовать сути осуществляемой деятельности.
Пути решения, которые мне кажутся наиболее оптимальными для решения:
1) Отказ от термина «медицинская психотерапия», как несостоятельного.
2) Понимание термина психотерапевт, как специалиста, имеющего специальную подготовку в области психологического консультирования и отдельных, общепринятых в мире, психотерапевтических подходов.
3) Выделение отдельных, дополнительных специализаций в области психотерапии, например, психотерапевт в области клинической (медицинской практике). В этом случае, резонным требованием может являться требование дополнительного образования в области психиатрии и клинической психологии.
4) Изменения в области лицензирования психотерапевтической практики, направленные на упрощения лицензионных требований, или вовсе, отказ от них, например, если речь не идет о психотерапии в клинической практике.
5) Расширение полномочий профессиональных ассоциаций и негосударственных учебных учреждений, в сфере обучения, сертификации и аккредитации специалистов.
Надеюсь, в этом случае, психотерапию в России ожидает новый этап развития и процветание!
P.S. Выражаю огромную благодарность моему старшему товарищу, другу, коллеге и учителю, профессору, Д.М.Н., президенту РПА Бабину С.М. за творческую поддержку, идею, обсуждения и предварительный просмотр данного опуса)
Автор: Демьяненко А.М. Сентябрь 2017.